關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險實施方案的通知
山東省人力資源和社會保障廳等6部門
關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險
實施方案的通知
各市人力資源社會保障局、發(fā)展改革委、民政局、財政局、衛(wèi)生和計生委、保監(jiān)分局：
現(xiàn)將《山東省職工大病保險實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。各市要充分認(rèn)識做好職工大病保險工作的重要性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，落實責(zé)任。各有關(guān)部門要加強配合，形成工作合力，確保職工大病保險工作的順利推進(jìn)。
2016年12月19日
（此件主動公開）
山東省職工大病保險實施方案
為確保職工大病保險制度的順利實施，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于建立職工大病保險制度的意見》（魯政辦發(fā)〔2016〕 55號），制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)
自2017年起，建立并實施全省統(tǒng)一的職工大病保險制度，逐步完善相關(guān)政策和管理措施，強化協(xié)調(diào)和監(jiān)管，搞好制度銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力，提高大病保險運行效率、保障水平和服務(wù)質(zhì)量，努力避免職工家庭因病致貧。
二、基本政策
（一）保障對象。參加了職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工和退休人員。
（二）保障范圍。職工大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一定補償。職工大病保險的醫(yī)療年度按自然年度計算。合規(guī)醫(yī)療費用是指職工實際發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范、治療必需的醫(yī)療費用。2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門組織專家評審提出候選藥品品種，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判協(xié)商，明確供應(yīng)價格、贈送藥品、服務(wù)內(nèi)容、配送辦法等內(nèi)容，與相關(guān)供應(yīng)商簽訂協(xié)議后，納入職工大病保險資金支付范圍，嚴(yán)格適應(yīng)癥和臨床使用規(guī)范，并根據(jù)藥品價格、用量和基金使用情況制定藥品的大病保險資金支付標(biāo)準(zhǔn)。對通過藥品質(zhì)量一致性評價或質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按照通用名確定支付標(biāo)準(zhǔn)，對暫未通過藥品質(zhì)量一致性評價或質(zhì)量差異較大的藥品，可以按照商品名分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)。上述藥品不納入對醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核范圍。建立合規(guī)醫(yī)療費用動態(tài)調(diào)整機制，省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門根據(jù)大病保險資金收支情況、基本醫(yī)保目錄調(diào)整情況以及參保人員負(fù)擔(dān)情況等，逐步調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費用范圍。
（三）籌資渠道、標(biāo)準(zhǔn)和撥付。職工大病保險資金原則上從職工基本醫(yī)療保險基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余不足的市，也可通過大額醫(yī)療費用補助資金、補充醫(yī)療保險資金等途徑籌集。2017年，全省職工大病保險按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。以后年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據(jù)職工大病保險資金使用情況、職工基本醫(yī)?；I資能力和支付水平等因素測算確定公布。各市每年4月底前，按照省確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和上年底的實際參保人數(shù)（包括在職、退休人員）將當(dāng)年大病保險資金的80%撥付至具體承辦的商業(yè)保險機構(gòu)，剩余20%資金，經(jīng)省組織對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險情況考核后，視考核情況給予撥付。每年年中新增參保人員的大病保險資金與考核后應(yīng)撥付資金一并核算撥付。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付職工大病保險資金，按照財政部等部門《關(guān)于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險財務(wù)列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）、《關(guān)于印發(fā)利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險會計核算補充規(guī)定的通知》（財會〔2013〕21號）執(zhí)行，并按《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》等規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。
（四）補償標(biāo)準(zhǔn)。2017年，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬元)，給予60%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立補償標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制，省人力資源社會保障廳會同省財政廳按照每年的籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理確定職工大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)。
（五）統(tǒng)籌層次。職工大病保險實行全省統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。各市要結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，做好職工大病保險與基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、補充保險、醫(yī)療救助等保障制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，切實減輕參保職工的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
三、經(jīng)辦服務(wù)
（一）承辦方式。職工大病保險業(yè)務(wù)原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦，在正常招投標(biāo)不能確定的情況下，由省人力資源社會保障廳會同省有關(guān)部門提出處理意見報省政府批準(zhǔn)。職工大病保險和居民大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)政府招標(biāo)合并進(jìn)行，每個招標(biāo)周期為三年，每次一般選擇5-6家商業(yè)保險機構(gòu)，由省人力資源社會保障廳公布中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)名單，各市通過談判協(xié)商從中選定具體的職工大病保險和居民大病保險承辦機構(gòu)，并簽訂承辦合同，合同期限與省確定的招標(biāo)周期一致。為方便協(xié)調(diào)管理，原則上各市職工大病保險和居民大病保險應(yīng)選擇同一商業(yè)保險機構(gòu)承辦。
（二）準(zhǔn)入條件。商業(yè)保險機構(gòu)承辦職工大病保險的資質(zhì)條件參照居民大病保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）合同管理。各市與商業(yè)保險機構(gòu)談判協(xié)商簽訂承辦大病保險合同，要根據(jù)省確定的職工大病保險政策和規(guī)定，在合同中明確全省統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、補償標(biāo)準(zhǔn)，并就信息交換與保護(hù)、承辦配備人員力量、專業(yè)背景、工作職責(zé)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、服務(wù)流程、違約處理等內(nèi)容作出規(guī)定。遵循收支平衡、保本微利的原則，職工大病保險的盈虧動態(tài)調(diào)整機制參照居民大病保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。簽約雙方都要嚴(yán)格履行合同，一方違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，合同另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
（四）經(jīng)辦管理。各級人力資源社會保障部門要加強對職工大病保險經(jīng)辦工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要在參保繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核、系統(tǒng)對接與信息交換等環(huán)節(jié)與商業(yè)保險機構(gòu)做好銜接和協(xié)作配合，依托核心平臺對參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦職工大病保險獲得的保費，要實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。要主動配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和依托其信息系統(tǒng)，加強職工大病保險管理，做好醫(yī)藥費用審核、支付結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作；完善服務(wù)流程，提升服務(wù)效率，及時合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用，并充分利用商業(yè)保險機構(gòu)網(wǎng)點分布廣的優(yōu)勢，為參保人異地就醫(yī)結(jié)算提供便利服務(wù)。各承辦商業(yè)保險機構(gòu)每月要將全省職工大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況報送省人力資源社會保障廳，并將各市的情況抄送當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障局。要定期將職工大病保險的收支運營、補償?shù)认嚓P(guān)情況向社會公示，接受社會監(jiān)督。
（五）補償流程。職工大病保險醫(yī)療費用和職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用，由協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保職工在具備即時結(jié)算條件的協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)，發(fā)生的符合職工大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，與職工基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)算；尚不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，由參保職工到商業(yè)保險機構(gòu)在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報銷。參保職工辦理職工大病保險報銷需要的憑證材料，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟困難家庭申請醫(yī)療救助的,商業(yè)保險機構(gòu)要及時為其出具規(guī)范的報銷證明。
四、保障措施
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，精心實施。各市要高度重視職工大病保險工作，切實健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，明確分工，落實責(zé)任，精心組織實施，及時研究解決推進(jìn)過程中出現(xiàn)的新矛盾和新問題，確保政策落實到位。
（二）統(tǒng)籌兼顧，緊密銜接。各市政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)，要加強溝通協(xié)作,細(xì)化配套措施,做好大病保險與基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、補充保險、醫(yī)療救助制度政策的有機銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，切實減輕參保職工的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
（三）廣泛宣傳，確保受益。各級要加強對職工大病保險工作的宣傳,通過公益廣告、政策上墻、發(fā)放明白紙、典型實例等形式，讓群眾全面了解職工大病保險的政策和補償流程, 科學(xué)理性對待疾病，為大病保險實施營造良好社會氛圍。同時要密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責(zé)任意識，促進(jìn)大病保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。